今天美國處方藥管理公司Express Scripts宣布從明年起將啟動根據藥品臨床價值支付的新模式。廠家可以根據產品在批準適應癥的療效參加這個支付網絡，以保證自己產品在支付范圍內。對于某特定適應癥的最優藥物無論廠家參加與否都會在支付范圍內，但對于療效一般的藥物則必須廠家接受Express Scripts的定價體系才能得到支付。比如EGFR抗體Erbitux在早期頭頸癌可以價值10，319美元/月，但對于轉移頭頸癌只能支付471美元/月。

處方藥管理公司為保險公司服務，顧名思義是和處方藥廠家討價還價。Express Scripts去年引發丙肝藥物價格戰，今年又對PCSK9抑制劑下手。今天這個公告表明價格戰不僅限于這兩類藥物。未來所有藥物的定價都會和其臨床價值掛鉤。他們這一舉動至少已經得到羅氏CEO的支持。

按質論價是多數商品交換的基本原則，但是藥品的價值很難統一界定。今天NEJM還有兩篇文章討論這個問題。比如買車，有的消費者認為省油重要，有的認為加速重要。與此相似，有的患者認為好死不如賴活著，有的則認為生活質量更重要。所以是能讓癌癥患者活著但除了躺在床上看電視什么也干不了的藥物更值錢，還是能讓患者活的短暫但是精彩的藥物更值錢？這因人而異。目前各個機構定義藥品價格的方法也不盡相同，Express Scripts的方法肯定會受到很多人質疑。但是這些現在看來都是細節。最后會有一些相對成熟的定義藥品價值辦法，消費者可以根據自己需求選擇符合自己價值觀的保險公司，而廠家得按照人家對你產品臨床價值的估計給藥品定價。

和定義藥品價值相關的是如何定義疾病負擔。今天《Science》有一篇文章討論NIH是否應該削減艾滋病科研經費。艾滋病在美國的疾病負擔相對較小，基本是個慢性病。但艾滋病的科研經費卻比很多負擔更重的疾病如心臟病和中樞神經系統疾病經費更多。根據這篇文章的統計，現在NIH的資助強度完全和疾病負擔脫鉤，基本是會哭的孩子有奶吃。艾滋病和乳腺癌雖然負擔低于平均值但資助強調遠高于平均值。

定義疾病負擔和藥品價值以前很少有人關注，但現在新藥價格已經開始挑戰最富有國家的支付能力，不可能所有藥物都賣高價。大鍋飯對于真正冒險創新的企業不公平，Sovaldi就應該賣高價，而雞肋藥物只能按雞肋的價錢賣。技術的進展也令如何分配有限的科研經費成為一個社會問題。艾滋病疫苗技術已經日趨成熟，但免疫療法也似乎馬上就要治愈某些癌癥，資助誰得考慮疾病負擔。這個歷史潮流不可逆轉，廠家必須放棄不現實幻想。耐信的奇跡以后不會重現。